1.哪些人可以參加職工基本醫(yī)療保險？

答：一是所有用人單位及其職工，二是靈活就業(yè)人員，三是進城務(wù)工的農(nóng)村居民，四是領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員。已自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民，不得同時參加職工基本醫(yī)療保險。

2.職工基本醫(yī)療保險費由誰繳納？

答：職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費由個人全額繳納。

3.職工基本醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)和比例是多少？

答：用人單位按本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。繳費工資不得低于最低繳費基數(shù)。最低繳費基數(shù)為全市上年度全部單位職工年平均工資。

靈活就業(yè)人員可選擇按最低繳費基數(shù)的8.5%繳費，享受住院醫(yī)療待遇，建立個人賬戶，符合條件者納入門診特殊疾病范圍；也可選擇按最低繳費基數(shù)的4.5%繳費，只享受住院醫(yī)療待遇，不建立個人賬戶，不享受門診特殊疾病醫(yī)療待遇。

4.什么是職工基本醫(yī)療保險的繳費年限？

答：繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。實際繳費年限指2000年12月25日起我市實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工按規(guī)定參保并繳納基本醫(yī)療保險費的實際年限；視同繳費年限指軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡、用人單位職工2000年12月24日前按國家規(guī)定計算的連續(xù)工作年限。

5.我市職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限是多少？

答：用人單位職工累計繳費年限男不低于30年、女不低于25年，且實際繳費年限不低于15年。靈活就業(yè)人員實際繳費年限不低于20年。

6.享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的條件是什么？

答：參保人員達到國家法定退休年齡（不含特殊工種提前退休和病退，下同）且不低于最低繳費年限的，從辦理退休的次月起不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員達到最低繳費年限未達到國家法定退休年齡的，應(yīng)連續(xù)繳費至法定退休年齡；達到國家法定退休年齡未達到最低繳費年限的，自愿繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險的，由本人逐年或一次性補足其所差年限的基本醫(yī)療保險費后，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；自愿參加居民醫(yī)療保險的，適用居民醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。

7.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶是如何計入的？

答：用人單位和個人按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定比例計入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶。具體比例為：45歲以下按個人繳費基數(shù)的3%計入，46歲至法定退休年齡按個人繳費基數(shù)的3.5%計入，75歲以下退休人員按本人上年養(yǎng)老金的4%計入，76歲以上退休人員按本人上年養(yǎng)老金的4.5%計入。

8.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶如何使用？

答：參保人員門診醫(yī)療費用、定點零售藥店的購藥費用以及住院醫(yī)療費用中按規(guī)定應(yīng)由個人自負的費用，可由參保人員個人賬戶支付。個人賬戶年終結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用，并按規(guī)定計息。參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系終止，個人賬戶結(jié)余由法定繼承人依法繼承。

10.職工基本醫(yī)療保險的起付標準是什么？

答：起付標準是指統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用的起始標準，標準以下的部分由個人自付。

11.我市職工基本醫(yī)療保險的起付標準是多少？

答：在職職工和靈活就業(yè)人員，市內(nèi)一級以下醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)800元；市外醫(yī)療機構(gòu)1000元。退休人員按對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別降低100元。在一個參保年度內(nèi)多次住院的，逐次降低50元，但不得低于100元。

12.我市職工基本醫(yī)療保險住院費用的支付比例是多少？

答：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分，扣除起付標準后，按參保人員年齡段和醫(yī)療費用高低，統(tǒng)籌基金實行分段累進支付。

45歲以下，起付標準以上至5000元，統(tǒng)籌基金支付81%、個人自付19%，5001元至15000元，統(tǒng)籌基金支付83%、個人自付17%，15001元以上，統(tǒng)籌基金支付85%、個人自付15%；

46歲至法定退休年齡，起付標準以上至5000元，統(tǒng)籌基金支付83%、個人自付17%，5001元至15000元，統(tǒng)籌基金支付85%、個人自付15%，15001元以上，統(tǒng)籌基金支付87%、個人自付13%；

法定退休年齡至75歲，起付標準以上至5000元，統(tǒng)籌基金支付85%、個人自付15%，5001元至15000元，統(tǒng)籌基金支付87%、個人自付13%，15001元以上，統(tǒng)籌基金支付90%、個人自付10%；

76歲以上，起付標準以上至5000元，統(tǒng)籌基金支付87%、個人自付13%，5001元至15000元，統(tǒng)籌基金支付89%、個人自付11%，15001元以上，統(tǒng)籌基金支付92%、個人自付8%。

13.我市職工基本醫(yī)療保險最高支付限額是多少？

答：一個自然年度內(nèi)累計發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為20萬元。

14.參保人員跨年度住院的結(jié)算年度是如何規(guī)定的？

答：參保人員住院醫(yī)療費用以入院時所在年度為結(jié)算年度。

15.哪些情形職工基本醫(yī)療保險基金不予支付？

答：在境外就醫(yī)的；應(yīng)當從工傷保險、生育保險基金中支付的；因交通及醫(yī)療事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾�。ò滩〕猓┲委煹�；因美容、矯形等進行治療的；國家和省政策規(guī)定的其他不予支付費用情形。

16.職工基本醫(yī)療保險的等待期是如何規(guī)定的？

答：初次參加職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的參保人員，從參保繳費之日起30日后享受職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇，個人賬戶從參保繳費之日起計入。

17.基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時待遇是怎樣銜接的？

答：參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移，待遇銜接按以下規(guī)定執(zhí)行：

職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為居民基本醫(yī)療保險的，自繳費之日起30日內(nèi)仍享受職工基本醫(yī)療保險待遇，30日后享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險的，自繳費之日起30日內(nèi)仍享受居民基本醫(yī)療保險待遇，30日后享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

新農(nóng)合轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險的，自繳費之日起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為新農(nóng)合的，適用新農(nóng)合的相關(guān)規(guī)定。

18.基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時年限是怎樣計算的？

答：由居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險的，其在就業(yè)年齡內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合繳費年限，按當年實際繳費額與當年靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險繳費額的比值為標準，折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

由職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為居民基本醫(yī)療保險的，原職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限，計入居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移到達州市的參保人員，其在轉(zhuǎn)出地的職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限、居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合折算的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，與轉(zhuǎn)入達州市后的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限一并累計計算。達到法定退休年齡時，轉(zhuǎn)入達州市后的實際繳費年限不低于10年，且符合達州市最低繳費年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

19.職工基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用如何結(jié)算？

答：參保人員在達州市行政轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費或藥費，可憑社會保障卡在個人賬戶余額內(nèi)刷卡支付，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與參保地醫(yī)保局結(jié)算；個人賬戶余額不足的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與個人直接結(jié)算。

參保人員在達州市行政轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人直接結(jié)算。

辦理異地就醫(yī)登記備案后的參保人員，在納入全省異地就醫(yī)平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人直接結(jié)算；在未納入全省異地就醫(yī)平臺的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由本人全額墊支，出院后持醫(yī)療費用原始發(fā)票、費用清單、出院證明、住院病歷復(fù)印件（醫(yī)院蓋鮮章）等資料，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。