達州市社會保障卡申領登記表

※縣（市、區(qū)）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

行政村、組（社區(qū)）

※姓    名

※性    別

照片粘貼處

※出生日期

※民    族

※勾選證件類型

□二代身份證 □臺港澳身份證 □護照 □外國人永久居留證

※證件號碼

※郵政編碼

※手機號碼或固定電話

工作單位

※請申請人粘貼本人近期標準一寸、彩色白底、正

※通訊地址

面、免冠、證件照片一張

※身份證復印件  正面粘貼處

※身份證復印件 背面粘貼處

※申請人（或代理人）簽字或按手�。�                       填表日期：   年  月  日

經辦人簽字（或蓋章）：                                經辦機構：（蓋章）

代理人

姓名

與被代理人關系

聯(lián)系電話

身份證號碼