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竹府辦〔2014〕64號

大竹縣人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣級有關(guān)部門：
《大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》已經(jīng)縣政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

大竹縣人民政府辦公室
2014年7月15日

大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案

    按照《達州市衛(wèi)生局達州市財政局關(guān)于印發(fā)2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知》（達市衛(wèi)發(fā)〔2014〕3號）要求，現(xiàn)結(jié)合實際，制定《大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》。
    一、基金籌集和分配
    （一）籌資標準。2014年我縣新農(nóng)合籌資標準為390元/人，其中政府補助320元/人，個人繳費70元/人。
    （二）基金分配。2014年籌集基金與歷年結(jié)余統(tǒng)籌基金全部納入2014年統(tǒng)籌基金預(yù)算，其使用范圍劃分為風險基金、門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險基金四個部分。
    1．風險基金。累計風險基金總規(guī)�？刂圃�2014年籌集基金總額的10%，用于彌補統(tǒng)籌基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難。
    2．門診統(tǒng)籌基金。按2014年籌資總額扣除風險基金后的25%分配，用于普通門診費用、門診診療費和特殊病種門診費用的補償。
    3．住院統(tǒng)籌基金。按2014年統(tǒng)籌基金預(yù)算，扣除風險基金、門診統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險基金后為住院統(tǒng)籌基金，用于住院費用的補償。
    4．大病醫(yī)療保險基金。按照《四川省政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）及四川省發(fā)改委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）等有關(guān)文件執(zhí)行。
    二、門診統(tǒng)籌補償
    （一）普通門診補償
    1．補償范圍。參合農(nóng)民在定點的本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和本村衛(wèi)生站就診發(fā)生的普通門診費用。
    2．補償標準。不設(shè)起付線，補償比例為70％。以個人為單位，一年累計封頂70元/人·年，家庭成員間可以互用。
    3．補償程序。參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)就診后，憑《合作醫(yī)療證》、戶口簿或身份證、定點醫(yī)療機構(gòu)的門診發(fā)票及處方，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報賬。普通門診補償必須在2014年12月20日前完成，過期不再補償。
    （二）門診診療費用補償
    1．補償范圍。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站發(fā)生的門診一般診療費用和縣內(nèi)實行縣級公立醫(yī)院改革后門診急診診查費上調(diào)部分。
     2．補償標準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10元/人次；村衛(wèi)生站4.5元/人次；實行改革的縣級公立醫(yī)院6元/人次。每人每天最多只能補償1次門診。
    3．補償程序。一般診療費補償實行“總額預(yù)算、鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理、據(jù)實報賬、超支自負”的辦法。縣新農(nóng)合服務(wù)中心根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站的實際情況進行總額預(yù)算（各鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)算總額另文下發(fā)），超出預(yù)算的，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行負責，縣新農(nóng)合服務(wù)中心不予支付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責管理轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生站的一般診療費補償。實行改革的縣級公立醫(yī)院按實際門診量補償。
    （三）特殊病種門診補償
    1．補償病種。乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌、膀胱癌、鼻咽癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤、尿毒癥、白血病、肺結(jié)核（各級結(jié)防所歸口治療病人）、肝硬化（失代償期）、糖尿病、精神病、慢性風心病、腦血管意外康復(fù)期、2級以上高血壓（伴靶器官損害）。
    2．補償范圍。在定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點藥店）發(fā)生的針對所患疾病必須使用的門診費用，并符合《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《達州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費用范圍（試行）》和《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)項目目錄》。
    3．認定程序�；加刑厥獠》N的參合農(nóng)民，持1寸近期彩色照片3張、居民身份證、合作醫(yī)療證，到縣新農(nóng)合服務(wù)中心指定醫(yī)療機構(gòu)檢查。由檢查的醫(yī)療機構(gòu)填寫《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種審批表》一式兩份，將相關(guān)檢查報告單附后，經(jīng)所檢查醫(yī)療機構(gòu)審查確認后填寫、發(fā)放特殊病種確認證。各經(jīng)辦醫(yī)療機構(gòu)定期將特殊病種鑒定資料交縣新農(nóng)合服務(wù)中心復(fù)核、備案、存檔。補償時間從檢查確診之日起計算。
    其中，精神病由達州市民康醫(yī)院大竹分院和大竹康寧門診部檢查；肺結(jié)核由大竹縣結(jié)防所檢查；2級以上高血壓（伴靶器官損害）先由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定1名醫(yī)生初審、院長簽字并加蓋公章后，再由大竹縣人民醫(yī)院或大竹縣中醫(yī)院指定的醫(yī)生復(fù)審；尿毒癥、惡性腫瘤、白血病、肝硬化、糖尿病、慢性風心病、腦血管意外康復(fù)期7種疾病由大竹縣人民醫(yī)院或大竹縣中醫(yī)院檢查。
    4．補償標準。不設(shè)起付線，補償比例為70%。其中，2級以上高血壓（伴靶器官損害）、精神病、糖尿病3種疾病每個病種補償總額不超過600元/人·年；肺結(jié)核、肝硬化、慢性風心病、腦血管意外康復(fù)期4種疾病每個病種補償總額不超過1000元/人·年；白血病、尿毒癥（限門診透析、腎移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療費用以外的門診費用）、惡性腫瘤（限門診放療、化療以外的門診費用）3種疾病每個病種補償總額不超過3000元/人·年。尿毒癥（限門診透析、腎移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療費用）、惡性腫瘤（限門診放療、化療費用）不設(shè)起付線，按治療醫(yī)院的住院補償比例補償。
    參合患者患有兩種或兩種以上特殊病種的，只按補償標準最高的一種疾病補償。
    5．補償程序。肺結(jié)核由大竹縣結(jié)防所負責補償，在大竹縣人民醫(yī)院門診透析的尿毒癥由大竹縣人民醫(yī)院負責補償，在新農(nóng)合定點藥店購藥由定點藥店負責補償，其余由戶籍所在地各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)辦補償。特殊病種的門診補償必須在2014年12月20日前完成，過期不再補償。
    其中，精神病補償需提供精神病專科醫(yī)院的門診發(fā)票及處方；肺結(jié)核補償需提供各級結(jié)防所門診發(fā)票及處方；其他特殊病種補償需提供定點醫(yī)療機構(gòu)（縣外定點醫(yī)療機構(gòu)必須是二級或二級以上的公立醫(yī)療機構(gòu)）或定點藥店的門診發(fā)票及處方。未定點的村衛(wèi)生站的門診發(fā)票不納入特殊病種門診補償范圍。
    6．特殊病種年審。特殊病種實行年審，除肺結(jié)核由大竹縣結(jié)防所負責年審?fù)�，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦應(yīng)在2014年底前完成次年特殊病種證的年審工作。對未參合或已治愈或已死亡的特殊病種病人，應(yīng)注銷其《特殊病種確認證》，并將《特殊病種確認證》交回縣新農(nóng)合服務(wù)中心。
    三、住院補償
    （一）補償范圍
    1．藥品費：按照《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號）規(guī)定執(zhí)行，進口藥品不予報銷。
    2．診療項目：按照《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)項目目錄》規(guī)定執(zhí)行。同時，實行大額費用控制。單項目收費在2000元以下的全部納入可報銷范圍，2000元—5000元的自付20%（含2000元），5000元以上的自付30%（含5000元）。
    3．醫(yī)用材料：單品種在200元以下的全部納入可報銷范圍，200元—1000元的自付20%（含200元），1000元—2500元的自付40%（含1000元），2500元以上（含2500元）的均以1500元納入可報銷范圍，進口材料不予報銷。
    4．《達州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費用范圍（試行）》（達市衛(wèi)發(fā)〔2014〕3號）（見附件）
    （二）補償標準
醫(yī)療機構(gòu) 起付線補償比例
達州市內(nèi)定點一般鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（一級醫(yī)院） 150元 85%
達州市內(nèi)定點中心衛(wèi)生院（一級醫(yī)院） 200元 85%
達州市內(nèi)縣級定點醫(yī)療機構(gòu)（二級醫(yī)院） 500元 75%
達州市內(nèi)市級定點醫(yī)療機構(gòu)（三級醫(yī)院） 800元 65%
達州市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu) 1100元 55%
四川省外定點醫(yī)療機構(gòu) 1300元 50%
非定點醫(yī)療機構(gòu) 1500元 40%
達州市內(nèi)定點一般鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（一級醫(yī)院） 150元 85%

    （三）補償程序
    在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，除意外傷害外均實行“出院即報，即報即兌”；在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報賬，參合農(nóng)民報賬時需提交《合作醫(yī)療證》、戶口簿、身份證、住院發(fā)票、費用清單和出院證。在縣外住院（直接與大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)除外）的，需提供《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》或務(wù)工證明或居住證明或其它證明。非定點醫(yī)療機構(gòu)還需提供當?shù)匦罗r(nóng)合管理部門的定點證明。
    （四）其它補償
    1．住院分娩補償。正常產(chǎn)住院分娩孕產(chǎn)婦實行定額補償，最高補償額不超過600元。剖宮分娩按住院補償標準給予補償。享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦專項補助項目的，先執(zhí)行專項補助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按照規(guī)定予以報銷。新農(nóng)合報賬金額加上專項補助金額不得超過發(fā)票總金額。
    2．重大疾病保障。按四川省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（試行）的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號）和市上有關(guān)文件要求執(zhí)行�？h級定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行臨床路徑，按照收費標準進行收費，不得隨意增加收費標準，超出收費標準的病例數(shù)不得超過本院救治的重大疾病病例數(shù)的15%，如不按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行者，將取消其重大疾病定點救治資格。
   3．意外傷害住院補償。參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生意外傷害，如參合農(nóng)民能夠提供可靠證據(jù)證明無他方責任的，則應(yīng)納入補償范圍，符合補償范圍的外傷在同級補償標準的基礎(chǔ)上降低10個百分點。意外傷害補償應(yīng)在患者戶籍所在村（居）委會辦公地點公示10天，公示無異議并經(jīng)調(diào)查確認后方可補償。對不能提供可靠證據(jù)證明無他方責任的意外傷害住院費用不能報銷。普通外傷由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室審簽，報縣新農(nóng)合服務(wù)中心備案，若抽查發(fā)現(xiàn)弄虛作假者，按基金損失的5倍給予扣款。
    對首診在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)療機構(gòu)合醫(yī)辦應(yīng)第一時間核實并做出是否屬于新農(nóng)合報銷范圍。對證明不實造成騙保的，首診醫(yī)療機構(gòu)須承擔等額的經(jīng)濟責任。
    4．支持中醫(yī)藥發(fā)展。參合農(nóng)民住院使用《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》內(nèi)的中藥飲片，補償比例提高到100%；屬于補償范圍內(nèi)的中醫(yī)適宜技術(shù)項目，補償比例上調(diào)5個百分點；參合農(nóng)民在大竹縣中醫(yī)院住院的起付線下調(diào)50元。
    （五）最高支付限額及最低支付標準
    最高支付限額全年累計計算，包括門診統(tǒng)籌補償、住院補償，最高支付限額每人每年為12萬元。在不超過最高補償限額的前提下實際補償比例不低于總費用的20%，非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院報賬不實行最低支付標準。
    說明：1．定點醫(yī)療機構(gòu)是指所有國家舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)和大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心定點的民營醫(yī)療機構(gòu)。與大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，按所簽訂協(xié)議規(guī)定的相應(yīng)等級標準報賬。2．非定點醫(yī)療機構(gòu)是指由縣外的當?shù)匦罗r(nóng)合管理部門定點的民營醫(yī)療機構(gòu)。當?shù)匦罗r(nóng)合管理部門未定點的民營醫(yī)療機構(gòu)不予報銷。3．市內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等級互認。4．根據(jù)《達州市人民政府關(guān)于進一步做好精神病患者救助管理工作的通知》（達市府發(fā)〔2010〕30號）規(guī)定，達州市民康醫(yī)院執(zhí)行縣級定點醫(yī)療機構(gòu)補償標準。5．參合農(nóng)民參加了商業(yè)醫(yī)療保險的，必須先到保險公司辦理理賠，然后憑相關(guān)報賬資料的復(fù)印件（須保險公司在復(fù)印件加蓋鮮章）和保險公司結(jié)報單據(jù)到新農(nóng)合報賬。新農(nóng)合按扣除保險公司理賠金額后的剩余部分醫(yī)療費用，不再扣除起付線，乘以醫(yī)院住院補償比例予以報銷，但不得超過按沒有參加商業(yè)醫(yī)療保險報賬方式報出的費用總額。6．參合農(nóng)民報賬時所提供的資料必須是原件（參加了商業(yè)保險的除外）。
    四、轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理
    加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理，合理引導和分流病人，控制外轉(zhuǎn)醫(yī)療費用支出，嚴禁采用不正當手段收治病員，實行逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記制。參合農(nóng)民首診可自主選擇縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，確因病情需要轉(zhuǎn)院的，實行逐級轉(zhuǎn)院。由經(jīng)治醫(yī)生填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》報單位負責人批準后，方可轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院；因病情需要確需轉(zhuǎn)往縣外上一級醫(yī)院的，縣新農(nóng)合服務(wù)中心委托大竹縣人民醫(yī)院、大竹縣中醫(yī)院、大竹縣婦幼保健院和達州市民康醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，由辦理醫(yī)院填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》報單位負責人批準后，方可轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院。危重病人可先行轉(zhuǎn)院，但須在7個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。報賬時需提供《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》。
    參合農(nóng)民未辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)院的，按所治療醫(yī)院的補償標準下降10個百分點報賬。
    五、定點醫(yī)療機構(gòu)管理
    （一）強化定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。縣衛(wèi)生局和縣新農(nóng)合服務(wù)中心要加強對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，強化協(xié)議管理，建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督、違規(guī)處罰機制，對違反新農(nóng)合政策的醫(yī)師，給予限期整改，并在其醫(yī)療機構(gòu)公示，整改期間如其診治了新農(nóng)合病人，產(chǎn)生的費用一律由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔，縣新農(nóng)合服務(wù)中心不予支付。縣監(jiān)察局要加強對新農(nóng)合工作的監(jiān)管，各地各部門要加強對新農(nóng)合工作的支持和配合，確保新農(nóng)合基金的安全。
    （二）嚴格控制報銷范圍外醫(yī)療費用。各級定點醫(yī)療機構(gòu)必須執(zhí)行《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目》和《達州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費用范圍（試行）》的規(guī)定，嚴格控制報銷范圍外的醫(yī)藥費用。如確需使用目錄外藥品和超出診療服務(wù)報銷范圍的項目時，要征求患者或患者家屬的意見并在《使用自費藥品、診療項目同意書》上簽字。要嚴格控制價格昂貴藥品和耗材的使用，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)補償范圍外的醫(yī)藥費用不得超過醫(yī)藥總費用的8%，超出部分由醫(yī)院自行承擔。
    （三）規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格控制費用。定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理診療、合理檢查、合理用藥，嚴格按衛(wèi)生行政主管部門審批的執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，超出執(zhí)業(yè)范圍造成的醫(yī)療費用新農(nóng)合不予支付。理療項目（包括牽引、電針、針灸、推拿等治療）每日總費用縣級醫(yī)療機構(gòu)（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）不超過80元、民營醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過70元，連續(xù)使用不超過15天。中藥飲片按每天不超過40元的費用納入報銷范圍。
    （四）加強新農(nóng)合信息化管理�？h內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)，必須堅持實時傳輸新農(nóng)合信息和數(shù)據(jù)，凡24小時內(nèi)未傳輸?shù)叫罗r(nóng)合系統(tǒng)的費用，一律不予認可。如遇非人為因素而不能實時傳輸?shù)�，需書面向新農(nóng)合服務(wù)中心申報并說明情況。
    （五）全面推行支付制度改革。單病種限額付費按照《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心關(guān)于單病種限額付費的通知》（竹合醫(yī)〔2013〕11號）執(zhí)行（如有新的單病種，將另文下發(fā)）；完善總額預(yù)算制，對精神病患者住院實行按床日付費方式，達州市民康醫(yī)院每人每日不超過100元，大竹康寧門診部每人每日不超過80元。
    （六）加大違規(guī)處理力度。對各定點醫(yī)療機構(gòu)實行不定期檢查，對醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的醫(yī)療費用增長不正常、增長過快、住院信息資料異常等情況將組織專家進行審核，對各種違規(guī)行為將按基金損失的5倍給予扣款，情節(jié)嚴重的取消定點資格并移交有關(guān)部門處理。
    六、積極探索支付形式改革
    為切實做到便民、惠民，改革補償費用支付形式，特殊病種藥店購藥實行“即購即報”，縣內(nèi)住院病人試行只繳自付部分，縣外住院試行將補償費用直接撥付至參合農(nóng)民銀行卡上，杜絕騙取基金行為發(fā)生，確保基金安全。
    縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)每月與縣新農(nóng)合服務(wù)中心結(jié)算醫(yī)療費用補償款。資金周轉(zhuǎn)困難的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以申請預(yù)撥資金，專項用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償。
    七、本方案自2014年6月1日起執(zhí)行，新方案出臺后本方案自行廢止。